각           서

업 체 명		소 재 지
대 표 자		업 종(등 록)

상기 본인(법인)은 귀 공사와 수의계약을 체결함에 있서 붙임 결격사유중 어느 사유에도 해당되지 않으며 차후에 이러한 사실이 발견된 경우 계약의 해지(해제) 및 부정당업자의 제재처분을 받아도 하등의 이유를 제기하지 않겠습니다.

붙임 1부.

2015.    .   .

업체명 :                   대표자 :        (인)

제주관광공사 사장 귀하

< 붙임 >

ⓐ 수의계약 견적서 제출일 현재 부도·파산·해산·영업정지 등이 확정된 사실

ⓑ ｢건설산업기본법｣에 의한 종합공사 또는 「엔지니어링기술진흥법」에 의한 기술용역의 경우 수의계약 견적서 제출일 현재 기술자 보유 현황이 해당공사 시공에 필요한 업종등록 기준에 미달하는 사실

ⓒ 부정당업자 제재가 진행중인 사실

ⓓ 수의계약 안내공고일 기준으로 시행령 제92조 또는 다른 법령의 규정에 의하여 부실 계약이행, 담합행위, 입찰 및 계약서류 위조 또는 허위제출, 입·낙찰 또는 계약이행 관련 뇌물제공자로서 부정당업자 제재처분을 받고 처분 종료일로부터 6개월이 경과되지 아니한 사실

ⓔ 수의계약 안내공고일 기준 최근 6개월 이내에 해당 자치단체의 입찰 및 계약, 계약이행 과정에서 10일이상 계약이행 지연, 시공과정에 정당한 이행명령 거부, 하자보증기간내 5회 이상 하자보수, 기타 해당 자치단체와의 계약이행 과정에서 물의를 일으키는 등 신용이 떨어져 계약체결이 곤란하다고 판단되는자

ⓕ 수의계약 안내공고일 기준 최근 6개월 이내에 해당 자치단체 계약체결과 관련하여 계약에 응하지 않거나, 포기서를 제출한 사실이 있거나 계약이행 도중 정당한 이유없이 포기서를 제출한 사실이 있는 자

ⓖ 수의계약 체결일 현재 지방계약법 제33조에 해당되는 자